Innervazione sensitiva del cuoio capelluto

Il nervo trigemino e i nervi cervicali superiori sono i principali responsabili dell’innervazione sensitiva del cuoio capelluto.
Il cuoio capelluto può essere diviso in due aree da una linea che passa per il centro del vertice ed è disegnata da orecchio a orecchio. Il nervo trigemino innerva il 60% del cuoio capelluto localizzato anteriormente a tale linea, mentre i nervi cervicali sono deputati all’innervazione del restante 40%, posteriore alla linea.

Nervo trigemino

Ci sono tre branche trigeminali: il nervo oftalmico, il nervo mascellare e il nervo mandibolare. Il primo consente l’innervazione sensitiva del cuoio capelluto tramite i nervi sopraorbitale e sopratrocleare, il secondo attraverso il nervo zigomaticotemporale e il terzo con il nervo auricolotemporale.

Fig.5 Le tre branche del nervo trigemino: I branca oftalmica, II branca mascellare, III branca mandibolare.
Nervo oftalmico
Rappresenta la branca di minore dimensione del nervo trigemino; raggiunta la fessura orbitale superiore dello sfenoide (osso del cranio), si divide nei suoi rami terminali: nervo naso ciliare, nervo frontale e nervo lacrimale.

• Nervo frontale: è il ramo più voluminoso del nervo oftalmico. Si divide in due principali rami sensitivi: il nervo sopraorbitale e il nervo sopratrocleare.

Nervo sopraorbitale: il nervo sopraorbitale fuoriesce dalla cavità orbitale tramite l'incisura sopraorbitale del margine sopraorbitale dell'osso frontale. Si divide in 2 rami che si distribuiscono alla cute della fronte e al cuoio capelluto; inoltre invia rami per la cute e la congiuntiva della parte media della palpebra superiore e rami per la tonaca mucosa del seno frontale.
Nervo sopratrocleare: il nervo sopratrocleare esce dalla cavità orbitale in genere attraverso l’incisura sopratrocleare e termina dividendosi in rami laterali per la palpebra superiore e rami mediali per la cute della radice del naso e della glabella.
Nervo mascellare
E’ più voluminoso del nervo oftalmico e si divide in tre principali rami: infraorbitale, zigomatico facciale e zigomaticotemporale. Quest’ultimo è l’unico che innerva il cuoio capelluto.
Nervo mandibolare
E’ la maggiore delle tre branche del nervo trigemino; si divide in tre rami cutanei: auricolotemporale, buccale e mentale. Il primo è l’unico nervo che provvede all’innervazione sensitiva del cuoio capelluto.

La porzione di cuoio capelluto situata dietro la linea di collegamento tra le orecchie e passante per il vertice è innervata dai rami ventrali superiori, mediante i nervi grande auricolare e piccolo occipitale, e dai rami dorsali, attraverso i nervi grande occipitale e terzo occipitale.

Dal plesso cervicale, formato dai rami ventrali dei 4 nervi cervicali superiori, originano 4 nervi sensitivi: grande auricolare, piccolo occipitale, cervicale trasverso e sopraclaveare. I nervi grande auricolare e piccolo occipitale innervano il cuoio capelluto.

• Nervo grande auricolare: è un nervo cutaneo che origina dall'ansa cervicale media del plesso cervicale. Il nervo emerge dietro il margine posteriore dello sternocleidomastoideo, per poi dirigersi obliquamente in alto e in avanti sulla superficie del muscolo stesso fino a raggiungere il padiglione auricolare. Innerva la cute delle regioni parotidea e mastoidea, la porzione posteriore del padiglione auricolare e il cuoio capelluto auricolare posteriore.
• Nervo piccolo occipitale: è un nervo cutaneo che origina dall'ansa cervicale media del plesso cervicale. Innerva la cute del collo e del cuoio capelluto dietro l’orecchio.

Rami dorsali

• Nervo grande occipitale: nasce dal ramo di divisione mediale del ramo posteriore del secondo nervo cervicale. Innerva il cuoio capelluto fino al vertice e nel cuoio capelluto ha connessioni con i nervi grande auricolare, piccolo occipitale, auricolare posteriore, sopraorbitale e terzo occipitale.
• Nervo terzo occipitale: nasce dal ramo mediale del terzo ramo cervicale e consente l’innervazione della cute, della fascia della parte superiore della nuca e delle piccole zone di cuoio capelluto poste tra i due nervi grandi occipitali.

Blocchi nervosi e anestesia del cuoio capelluto

Blocco nervoso sopraorbitale e anestesia dell’area ricevente

Si definisce blocco nervoso l’infiltrazione di una piccola quantità di anestetico intorno ad un tronco nervoso. Minime dosi consentono di anestetizzare ampie aree, permettendo così il prelievo della striscia donatrice. Prima dell’intervento vengono somministrati oralmente 10 mg di diazepam; il dolore è ridotto grazie all’applicazione di un anestetico locale in crema (esempio EMLA) o LMX, in corrispondenza del punto di iniezione in occlusione per 60 minuti.

Tecnica

Il blocco del nervo sopraorbitale avviene introducendo un ago da 30 gauge lungo 12-13 mm sotto il sopracciglio fino a raggiungere il margine orbitale superiore. E’ fondamentale assicurarsi che  l’ago non abbia inciso nessuna vena, dopodiché vengono iniettate a questo livello 2 ml di lidocaina 0,5% con adrenalina 1:100 000 e a livello del periostio altri 0,5 ml di anestetico. Se il paziente avverte una sensazione di pesantezza alla palpebra superiore, causata dall’anestesia del ramo retrogrado del nervo sopraorbitale, significa che il blocco nervoso è stato correttamente eseguito. La procedura viene ripetuta sul lato opposto e, una volta ottenuto il blocco sopraorbitale, si procede al blocco dell’area ricevente con l’iniezione di lidocaina 0,5% con adrenalina 1:100 000 nel piano del derma superficiale. I rischi di ipoestesia postoperatoria e di danno ai vasi e ai nervi principali sono minimi.

Blocco del nervo auricolotemporale

Il blocco del nervo auricolotemporale si realizza grazie all’introduzione dell’ago nel derma profondo, subito davanti al trago. Dopo aver controllato di non aver inserito l’ago in nessuna vena, si iniettano 2 ml di lidocaina 0,5% con adrenalina 1:100 000. L’efficacia del blocco è stimata del 95%.

L’iniezione viene fatta 1,5 cm di lato al canto esterno dell’arcata zigomatica. A livello del periostio si iniettano 2 ml di lidocaina 0,5% con adrenalina 1:100 000; può essere bloccato anche il ramo temporale del nervo facciale.

Blocco del nervo grande occipitale

Dopo aver messo tre dita in modo verticale a livello della linea nucale superiore, con il dito medio sopra la sporgenza occipitale esterna, si inserisce un ago da 30 gauge, lungo 12-13 mm, di lato alle dita esterne. Raggiunto il periostio, si iniettano in ogni lato 2 ml di lidocaina 0,5% con adrenalina 1:100 000. L’efficacia del blocco è stimata del 90%.

Blocco del campo dell’area donatrice

Si inietta nel derma superficiale un anestetico che permette la creazione prima di un pomfo in corrispondenza della linea mediana, poi di altri due, uno per lato, a una distanza di 4 cm dalla linea mediana. Il pomfo anestetizzato permette l’ingresso di un ago nel derma e l’iniezione dell’anestetico sia a destra sia a sinistra; infine, si infiltra tutta l’area donatrice a livello del derma superficiale, allontanando la parte inferiore del follicolo dal piano neurovascolare. Aumentando il gonfiore del derma con iniezione di fisiologica, il rischio di provocare danni al piano neurovascolare è fortemente ridotto. A prelievo effettuato, si inietta nel derma bupivacaina 0,25% che prolunga l’effetto di anestesia. Il dolore dovuto all’iniezione può essere ridotto mettendo 1 ml di bicarbonato di sodio 8,4% in 10 ml di lidocaina oppure scaldando la soluzione fino a temperatura corporea.